Fraude aux organismes sociaux : l’Assurance Maladie détecte 7,5 millions d’euros détournés en 2016 en Normandie
Le métier premier de l'Assurance Maladie, c'est la gestion des dépenses de santé. Une gestion qui, pour permettre de garantir à chacun un accès aux soins et à son système de remboursement, doit de plus en plus faire l'objet de contrôles. A tel point qu'en Normandie, une équipe, composée d'une centaine de collaborateurs, est entièrement dédiée à la lutte contre les fraudes. Des agents répartis sur l'ensemble du territoire mais coordonnés par Stéphane Holé, directeur de la CPAM de l'Eure, également directeur en charge de la coordination de la lutte contre les fraudes en Normandie.
" L'objectif de ce dispositif est de pouvoir garantir le principe de solidarité et d'assurer une égalité de traitement à l'ensemble des assurés ", explique Stéphane Holé. Un contrôle qui vise également à assurer les entreprises de la bonne utilisation des fonds, puisque ce sont elles qui financent en grande partie la protection sociale.
Mais si, lorsque l'on évoque le sujet de la fraude sociale, viennent en premier lieu les images de travail dissimilé lors d'arrêt de travail ou encore de simulation pour bénéficier d'arrêts de complaisance, l'essentiel n'est pourtant pas là. " En 2016, la fraude pour les assurés s'est élevé à 2 millions d'euros contre 4 millions d'euros pour les professionnels de santé ", assure le directeur. Somme à laquelle il convient d'ajouter 1,5 millions d'euros de fraudes pour les établissements de santé.
Pour arriver à ces résultats, les différents organismes de protection sociale ont désormais pris l'habitude de communiquer entre eux. Car dans ce domaine, il convient d'agir rapidement. En effet, si les montants " détournés " par la fraude s'avèrent toujours impressionnants, une identification rapide permet de bloquer les opérations de remboursement. Autant d'argent que l'Assurance Maladie n'aura pas par la suite à recouvrer. Une intervention en amont qui permet également d'opter plus facilement pour des négociations amiables et d'éviter ainsi de recourir à de longues procédures judiciaires.
Malheureusement, l'Assurance Maladie est parfois contrainte de recourir à la justice. Disposant de moyens d'enquête étendus, ses services ont ainsi pu identifier le comportement frauduleux de deux professionnelles de santé. Au terme d'investigations minutieuses confirmant les soupçons, le Parquet a été saisi, autorisant les services de gendarmerie à reprendre l'enquête et à confirmer la déclaration d'actes médicaux non réalisés.
" Il s'agissait de deux infirmières du département de l'Eure, dont le procès aura prochainement lieu. Sur ce dossier, le montant du préjudice s'élève à 700 000 euros sur une période allant de 2013 à 2015. Et c'est par le biais de nos analystes que nous avons été mis en alerte sur ce dossier. En peu de temps les remboursements des deux praticiennes se sont mis à considérablement augmenter pour atteindre un niveau 5 fois plus élevé que la moyenne ", détaille Stéphane Holé.
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Source : J-O.G.
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